Registratie klacht

Soort klacht Soort klachtKlacht medewerkerKlacht cliëntKlacht van vertegenwoordigerAndere klachtBegeleiding of dienst die niet conform afspraken zijn / worden geleverdKlacht medewerkerCalamiteit van medewerkerOverig

Urgent Urgent Ja Nee

Locatie

Datum

Omschrijving klacht (evt. ook tijdstip vermelden wanneer relevant)

Zijn er slachtoffers betrokken bij de klacht? Zijn er slachtoffers betrokken bij de klacht? Ja Nee Onbekend

Betrokken cliënten

Betrokken medewerkers

Andere betrokkenen

Hoe is met deze situatie omgegaan?

Wat is er nodig om in de toekomst hier beter mee om te gaan of hoe kan e.e.a. voorkomen worden?

Overige opmerkingen en/of toelichting

Ik wil e.e.a. graag mondeling toelichten: Ik wil e.e.a. graag mondeling toelichten: Ja Nee

Verzender

E-mail inzender